2014-05-05

Миготлива аритмія

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 голосів)

Миготлива аритмія

Миготлива аритмія або фібриляція передсердь (ФП) є найчастішими порушеннями серцевого ритму і зустрічаються приблизно у 0,4% населення, причому з віком її частота зростає на порядок: після 60 років вже 4-6% людей має ту чи іншу форму миготливої аритмії.

Серце людини це м'язовий орган, своєрідний "насос", його основне завдання – перекачування крові судинами. Серце складається з чотирьох камер – двох передсердь і двох шлуночків. Скорочення камер серця (спочатку передсердь, потім шлуночків) відбувається узгоджено завдяки роботі спеціальних клітин, які виробляють і проводять до серцевого м'яза (міокарда) електричний імпульс. Ці клітини утворюють так звану провідну систему серця.

У здоровому серці імпульс до скорочення виникає у правому передсерді, в синусовому вузлі (тому нормальний ритм називається синусовим), поширюється правим і лівим передсердям, викликаючи їх скорочення та викид крові в шлуночки. Після цього шлуночки синхронно скорочуються і викидають кров в аорту і легеневу артерію. Синусовий ритм є правильним (інтервали між скороченнями серця рівні), частота його в спокої становить 60-80 ударів за хвилину. При фізичних навантаженнях частота серцевих скорочень значно зростає, а потім, після припинення самостійно повертається до норми.

Що таке миготлива аритмія?

При миготливій аритмії скорочення передсердь відбувається хаотично: при ній одночасно циркулюють декілька дрібних хвиль збудження, які, постійно змінюють напрямок і швидкість руху. У результаті всі м'язові волокна (фібрили) у передсердях скорочуються в різний час, не викликаючи єдиного скорочення передсердь і викиду крові в шлуночки (звідси друга назва миготливої аритмії – фібриляція передсердь). При миготливій аритмії частота передсердних збуджень дуже висока, але на шлуночки безладно проводиться лише невелика кількість порушень, в результаті формується неправильний ритм скорочень серця (аритмія), частота якого у більшості пацієнтів вище 80 за хвилину.

Чим небезпечна миготлива аритмія?

На відміну від ряду інших порушень серцевого ритму миготлива аритмія в більшості випадків не є небезпечною для життя, але, тим не менше, хворих з миготливою аритмією підстерігають певні небезпеки. Перш за все – це загроза утворення тромбів у передсердях і наступні тромбоемболічні ускладнення в головному мозку (ішемічний інсульт), нирках, селезінці, нижніх і верхніх кінцівках. Ці ускладнення можуть виникнути у разі, якщо миготлива аритмія триває більше 2 діб. Крім того, миготлива аритмія сприяє виникненню і прогресуванню серцевої та коронарної недостатності. І головне, у хворих миготливою аритмією значно знижується якість життя: постійне відчуття небезпеки аритмії в будь-який момент, повна залежність від доступності медичної допомоги.

Як протікає миготлива аритмія?

Миготлива аритмія буває кількох типів: пароксизмальна, стійка і постійна. Пароксизмальна і стійка форми миготливої аритмії є нападоподібними. При пароксизмальній формі миготливої аритмії виникають більш-менш тривалі напади аритмії (від кількох хвилин до 7 днів), головна особливість цієї форми – здатність до мимовільного припинення. Стійка форма миготливої аритмії (коли аритмія зберігається більше 7 днів) не може самостійно припинитися і для її усунення завжди необхідне лікарське втручання. Постійна форма миготливої аритмії взагалі не піддається усуненню. Найчастіше миготлива аритмія починається з пароксизмальної форми. З плином часу напади миготливої аритмії прогресують: вони стають частішими, тривалішими, гірше усуваються і, нарешті, переходять в постійну форму миготливої аритмії. Всі ці варіанти миготливої аритмії вимагають того чи іншого лікування, призначити яке може тільки лікар.

У кого виникає миготлива аритмія?

Миготлива аритмія – це ускладнення практично всіх серцево-судинних захворювань: вад серця, ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, міокардиту, перикардиту, кардіоміопатій. Миготлива аритмія може також виникнути при хронічних захворюваннях легень, патології щитовидної залози, при зловживанні алкоголем, після операції на серці, а так само, на тлі загальних важких захворювань. Іноді миготлива аритмія розвивається у відносно здорових, молодих людей, що не мають жодних захворювань серця.

Частіше за все це пов'язано з порушенням нервової регуляції серця. У кожному конкретному випадку надзвичайно важливо визначити причину розвитку миготливої аритмії і впливати на неї – іноді буває досить для зникнення миготливої аритмії, але частіше лише допомагає в лікуванні аритмії.

Як можна запідозрити і підтвердити наявність миготливої аритмії?

Іноді миготлива аритмія протікає безсимптомно і виявляється лікарем випадково. Найчастіше напад миготливої аритмії відчувається як раптове (нерідко – слідом за перебоями в роботі серця) прискорене неритмічне серцебиття, що супроводжується слабкістю, внутрішнім тремтінням, болем у ділянці серця, відчуттям нестачі повітря, запамороченням або головним болем. При раптовій появі таких симптомів слід негайно звернутися до лікаря або викликати бригаду швидкої допомоги. Дуже важливо, щоб лікар зміг зафіксувати цей напад на ЕКГ (електрокардіограмі) саме в момент виникнення аритмії – у цьому випадку відразу ж буде встановлений точний діагноз. Якщо миготлива аритмія має постійний характер, для її виявлення досить зареєструвати ЕКГ. Якщо миготлива аритмія має нападоподібний характер, коли напади аритмії короткочасні або взагалі не відчуваються хворим, для підтвердження діагнозу миготливої аритмії необхідно додаткове обстеження. У першу чергу проводиться добове моніторування ЕКГ за Холтером – пацієнт носить із собою спеціальний прилад, який тривалий час (24 години і більше) здійснює безперервний запис ЕКГ в реальних життєвих ситуаціях. Потім запис обробляється на комп'ютері, що дозволяє не тільки виявити миготливу аритмію але й отримати всю необхідну для лікаря інформацію. Відсутність миготливої аритмії в день дослідження, не виключає її наявності і вимагає додаткового обстеження. При частих нападах миготливої аритмії можна дочекатися чергового нападу і зареєструвати його на ЕКГ, але при рідкісних (раз на кілька місяців) нападах це зробити складно. Сьогодні існують методи, які можуть штучно спровокувати напад миготливої аритмії (тільки в умовах стаціонару). Для цього через ніс вводиться тонкий електрод, який встановлюється в стравоході на рівні передсердь і за допомогою спеціального приладу на передсердя наносяться електричні імпульси. Так лікар може спровокувати виникнення миготливої аритмії. Потім, зумовлену таким чином миготливу аритмію швидко усувають за допомогою лікарських препаратів. Це дослідження (черезстравохідна електрична стимуляції серця) проводиться у спеціальних відділеннях, що спеціалізуються на лікуванні порушень ритму серця. Воно добре переноситься пацієнтами.

Як поводитися під час нападу миготливої аритмії?

Якщо напад неритмічного серцебиття виник у Вас вперше, то необхідно якомога швидше звернутися до лікаря або викликати бригаду швидкої допомоги. Незалежно від самопочуття – важливо зафіксувати миготливу аритмію. Перший напад миготливої аритмії може закінчитися самостійно, а може затягнутися, але усунути його необхідно в межах перших двох діб. Чим довше триває напад, тим складніше лікарю усувати миготливу аритмію і тим вища ймовірність утворення тромбів у передсердях. Після двох діб небезпека тромбоутворення зростає настільки, що лікар може усувати миготливу аритмію тільки після тривалої (3-4 тижні) підготовки спеціальними препаратами, що розріджують кров – антикоагулянтами.

Якщо напади миготливої аритмії виникали вже не раз, то необхідно порадитися зі своїм лікарем, як поводитися під час нападу. При хорошому самопочутті і при коротких (не більше доби) нападах миготливої аритмії, які закінчуються самостійно, пацієнт може не робити жодних спеціальних дій. У цих випадках можна приймати тільки ті препарати і в тих дозах, які рекомендував лікар. Це перш за все препарати, які роблять частоту серцевих скорочень рідшою, заспокійливі препарати (для поліпшення переносимості нападу) або антиаритмічні препарати, які значно прискорюють відновлення нормального синусового ритму. При поганому самопочутті під час нападу або збереженні миготливої аритмії протягом доби необхідно терміново звернутися до лікаря або викликати бригаду швидкої допомоги – рішення про подальшу тактику лікування повинні приймати фахівці.

Усувати чи не усувати миготливу аритмію?

Рішення про доцільність усунення миготливої аритмії приймає лікар. Багато в чому це залежить від форми миготливої аритмії, від причини її виникнення, від захворювання, на тлі якого вона виникла, від її переносимості і від ефективності призначеної раніше медикаментозної профілактики миготливої аритмії (призначається лікуючим лікарем). Незважаючи на те, що пароксизмальна форма миготливої аритмії найчастіше проходить самостійно протягом декількох годин або діб, її зазвичай прагнуть усунути з допомогою антиаритмічних препаратів. При цьому, чим раніше почати таке лікування, тим більше шансів досягти успіху. Найефективніше напад миготливої аритмії усувається протягом першої доби після виникнення. Якщо пароксизмальна форма миготливої аритмії затягується більш 2-х діб, необхідно перед її усуненням провести спеціальну підготовку препаратами, що знижують згортання крові. Це необхідно для попередження виникнення тромбоемболії в момент відновлення нормального синусового ритму або в перші години після усунення аритмії. При стійкій формі миготливої аритмії (триває більше 7 днів) лікар може вибрати як тактику усунення миготливої аритмії так і тактику її збереження. У випадку, якщо лікар приймає рішення про доцільність усунення стійкої форми миготливої аритмії, це може бути здійснено тільки після тривалого (3-4 тижні) прийому препаратів, що знижують згортання крові, більше того, ці препарати повинні прийматися не менше 1 місяця після усунення стійкої форми миготливої аритмії. Крім цього пацієнт має порадитися з лікарем щодо змін в своїй постійній протиаритмічний терапії. Головна проблема при стійкій формі миготливої аритмії полягає не в тому, щоб відновити синусовий ритм, а в тому, щоб його ефективно утримати надалі. Оцінюючи шанси на тривале збереження нормального ритму, лікар враховує різні фактори: причину виникнення миготливої аритмії, тривалість існування миготливої аритмії, характер захворювання серця і наявність супутніх захворювань, ефективність призначеного раніше антиаритмічного лікування. Якщо шанси на тривале утримання синусового ритму великі, то його потрібно відновлювати, в іншому випадку цього робити не варто.

Як і де проводиться усунення пароксизмальної і стійкої форми миготливої аритмії?

Існує три способи усунення нападу миготливої аритмії:

  • прийом антиаритмічних препаратів;
  • внутрішньовенне введення антиаритмічних препаратів;
  • електроімпульсна терапія (ЕІТ), яку називають також кардіоверсією.

При пароксизмальній формі миготливої аритмії лікар зазвичай починає усунення аритмії з внутрішньовенного введення препаратів, рідше – з їх призначення всередину (таблетки). Бригада швидкої допомоги на дому може ввести один або два антиаритмічних препарати. Якщо напад миготливої аритмії не припинився протягом 1-2 годин, необхідна госпіталізація. Якщо миготлива аритмія зберігається до кінця другої доби і лікар вважає за необхідне її усунення, використовується ЕІТ. Вона здійснюється під короткочасним внутрішньовенним наркозом за допомогою розряду електричного струму, що наноситься на грудну клітину через спеціальні пластини, і є високоефективним (90-95% успіху) і безпечним методом усунення миготливої аритмії.

Більшості пацієнтам з пароксизмальною миготливою аритмією і у частини хворих з стійкою формою миготливої аритмії необхідне призначення постійної профілактичної антиаритмічної терапії, тобто щоденного прийому того або іншого лікарського препарату, який буде ефективно запобігати виникненню нападів аритмії. Сьогодні існують різні антиаритмічні препарати, що попереджають виникнення повторних нападів миготливої аритмії. Вибір індивідуально ефективного для кожного пацієнта антиаритмічного препарату – складне завдання, для вирішення якого може знадобитися багато часу і зусиль. Одним із шляхів підбору ефективної антиаритмічної терапії є метод "проб і помилок", коли лікар, призначаючи той чи інший антиаритмічний препарат, оцінює його ефективність на підставі інформації, одержаної від пацієнта, як часто виникають напади миготливої аритмії на фоні прийому препарату, чи зменшилася частота та тривалість нападів аритмії чи ні, як препарат переноситься, чи немає побічних ефектів? Таким чином, лікарю нерідко доводиться послідовно змінити декілька різних антиаритмічних препаратів. На це може піти кілька місяців, особливо в тих випадках, коли напади миготливої аритмії виникають рідко. Існує й інший спосіб підбору ефективної антиаритмічної терапії – метод серійного тестування антиаритмічних препаратів за допомогою черезстравохідної електричної стимуляції передсердь. При цьому ефективність ліків оцінюється за їх здатністю запобігати штучно викликаним нападам аритмії, що дозволяє швидко оцінити ефективність того чи іншого препарату і вибрати найбільш підходящий, або прийняти рішення про хірургічний чи інший метод лікування миготливої аритмії (при неефективності антиаритмічних ліків).

Що робити, якщо антиаритмічні препарати при пароксизмальній формі миготливої аритмії неефективні?

На жаль, далеко не у всіх пацієнтів з пароксизмальною формою миготливої аритмії вдається домогтися повного припинення нападів миготливої аритмії навіть за допомогою сучасних антиаритмічних препаратів.

У цій ситуації необхідно порадитися з кардіохірургами-аритмологами про можливість хірургічного лікування миготливої аритмії.

В останні роки в лівому передсерді виявлені зони, з яких у багатьох пацієнтів починається миготлива аритмія (місця впадання в передсердя легеневих вен). Для виявлення підвищеної електричної активності в цих зонах через судини кінцівок в серці вводиться катетер (т.зв. електрофізіологічне дослідження, ЕФД). ЕФД проводиться під місцевою анестезією і досить безпечне для пацієнта. На гирла легеневих вен впливають високочастотним струмом, який руйнує ці зони і тим самим обриває процес запуску аритмії (т.зв. радіочастотна катетерна абляція). Ефективність такої процедури становить близько 80%.

Як лікують постійну форму миготливої аритмії?я

При постійній формі миготливої аритмії необхідний регулярний прийом антиаритмічних лікарських препаратів, однак цілі медикаментозної терапії інші, ніж при пароксизмальній формі миготливої аритмії. При постійній формі миготливої аритмії основними завданнями є:

  • нормалізація частоти серцевих скорочень до 60-80 ударів в хвилину в спокої, а під час фізичних навантажень – не вище 120 ударів на хвилину;
  • запобігання тромбоутворення в передсердях і зниження ризику тромбоемболічних ускладнень внаслідок відриву тромбів.

Для контролю частоти серцевих скорочень сьогодні існує достатня кількість препаратів. Ефективність контролю частоти серцевих скорочень здійснюється за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ або за допомогою навантажувальних проб (велоергометрія). В окремих пацієнтів з постійною формою миготливої аритмії, у яких за допомогою лікарських препаратів не вдається домогтися нормалізації частоти серцевих скорочень, використовують хірургічні методи лікування, які дозволяють ізолювати передсердя від шлуночків.

У хворих з постійною формою миготливої аритмії високий ризик утворення тромбів у передсердях і подальшої тромбоемболії (розвитком інсульту, паралічу кінцівок та ін.). Це зубумовлено порушенням руху крові у відсутності повноцінних скорочень передсердь. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень лікар може призначити прийом антикоагулянтів або аспірину.

Додатковими факторами ризику розвитку інсульту є перенесений раніше інсульт або транзиторна ішемічна атака, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, вади серця, серцева недостатність, захворювання щитовидної залози. У пацієнтів з постійною формою миготливої аритмії молодше 65 років без додаткових факторів ризику розвитку інсульту ймовірність виникнення тромбоемболії відносно невисока.

У осіб з постійною формою миготливої аритмії старше 75 років, а також у людей будь-якого віку, що мають ризик виникнення інсульту, необхідна постійна антикоагулянтна терапія. При цьому адекватність ступеня зниження здатності згущуватися крові оцінюється за допомогою спеціального показника (MHO-міжнародне нормалізоване відношення). Цей показник повинен становити від 2,0 до 3,0 одиниць. При прийомі антикоагулянтів потрібен щомісячний контроль показників згортання крові. Однак цю незручність не можна порівняти зі зниженням ризику розвитку інсульту або ймовірністю виникнення кровотечі при неправильно підібраній дозі антикоагулянту. У пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі лікар змушений відмовитися від призначення препаратів, що знижують згортання крові.

Миготлива аритмія є дуже розповсюдженим порушенням ритму, які виникають як на тлі різних захворювань серця, так і у відносно здорових людей. Вона може протікати в різних формах, однак в абсолютної більшості пацієнтів не загрожує їхньому життю. Тим не менше, миготлива аритмія може призводити до небезпечних ускладнень і погіршує якість життя та вимагає обов'язкового лікування під регулярним контролем лікаря.

Використані матеріали: nmedclub.ru.

 

Читайте також:

 

 

Коментарі:

blog comments powered by Disqus