2014-05-03

Гострий апендицит

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 голосів)

Гострий апендицит

Гострий апендицит – це гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки (апендикса). Сліпа кишка в нормі знаходиться в правій половині живота, нижче горизонтальної лінії, проведеної через пупок. У рідкісних випадках сліпа кишка через вроджені особливості фіксована до печінки і розташовується в правому підребер'ї. Дуже рідко при вроджених аномаліях сліпа кишка з апендиксом розташована ліворуч, при цьому інші органи теж змінюють своє розташування (печінка знаходиться зліва, селезінка і серце – праворуч від середньої лінії, тобто навпаки).

Апендикс – це сліпий замкнутий мішечок. Раніше вважали, що він людині не потрібен і навіть шкідливий. Проте в результаті численних досліджень виявилося, що він багатий лімфоїдною тканиною, відповідальною за процеси імунітету.

Гострий апендицит – найпоширеніше хірургічне захворювання. Хворі з гострим апендицитом складають найбільшу частину пацієнтів хірургічних відділень лікарень. Через апендицит виконується переважна частина операцій практично у всіх країнах світу.

Це захворювання зустрічається в будь-якому віці, хворіють і люди похилого віку, і зрілі люди, і молодь, і діти. Апендицит у дітей віком до 3 років і в похилому віці зустрічається, проте рідше, ніж у молодому і в зрілому.

Якоїсь однієї основної причини цього захворювання виявити не вдається. Іноді хірург виявляє в проході віддаленого відростка вишневу кісточку або шматочок шкаралупи від горіха заявляє, що це і стало причиною гострого запалення. Іноді педіатр впевнений, що апендицит, який виник після перенесеної дитиною ангіни, має з нею чіткий причинний зв'язок. Але ні той, ні інший довести цей жорсткий зв'язок не може, тим більше, що у величезної більшості хворих причина гострого апендициту залишається невідомою.

Є ніби дві хвороби під загальною назвою «гострий апендицит»: простий, де запалення незначне і проходить саме; і деструктивний, при якому запалення прогресує і призводить до омертвіння органу і до перитоніту. В останньому випадку стінка відростка спочатку просочується гноєм і набухає (флегмонозний апендицит), а потім на ній утворюються вогнища некрозу (гангренозний апендицит). Якщо омертвіла ділянка стінки лопається з виливанням вмісту в черевну порожнину, то говорять про перфоративний апендицит.

У людей похилого віку деструктивний апендицит частіше буває первинно гангренозний, тобто не проходить флегмонозної стадії. Це пов'язано з тим, що у них апендицит розвивається зазвичай в результаті ураження судин відростка –їх закупорки тромбами і т. п., що відразу викликає некроз і гангрену відростка. Вже при флегмонозному апендициті починається запалення очеревини навколо запаленого відростка – місцевий перитоніт.

При гангренозному, а особливо при перфоративному апендициті, перитоніт стає розлитим, тобто захоплює інші відділи черевної порожнини, віддаляється від свого джерела і є самостійним, вкрай небезпечним для життя захворюванням.

Простий апендицит зустрічається в десятки разів частіше, ніж деструктивний з усіма його жахіттями. Багато випадків простого апендициту не реєструються взагалі, особливо в сільській місцевості: поболіло в низу живота 2–3 дні, та й пройшло.

У свій час у великих хірургічних клініках та НДІ проводилися дослідження, які повинні були відповісти на запитання: а чи можна до операції знати, який у пацієнта апендицит (простий чи деструктивний)?

Виявилося, можна. Тільки для цього необхідні тонкі біохімічні аналізи, дослідження не тільки крові хворого, а й речовин, що містяться у клітинах крові в незначних кількостях. Для цього повинні використовуватися дорогі реактиви, апаратура та обладнання, цілодобово працювати штат вузьких фахівців. Дослідження громіздкі і теж іноді «помиляються».

Тому, враховуючи масовий характер захворювання і загальний рівень оснащеності медицини, найефективнішою тактикою лікування гострого апендициту є тактика ранніх операцій.

Хворих не оперують в терміновому порядку у двох випадках:

  1. Якщо хірург бачить вже стихаючий напад апендициту із зникненням болю і переконується в цьому протягом 6 годин.
  2. За наявності апендикулярного інфільтрату 4 – 5 добової давності, коли доцільніше почекати і прооперувати хворого після стихання запальних явищ або при їх наростанні (абсцес).

Симптоматика гострого апендициту

Поставити діагноз «гострий апендицит» буває дуже легко, настільки типові його прояви. Але бувають і настільки важкі, заплутані випадки, які дозволяють говорити про апендицит як про «хамелеон» в черевній порожнині: то він нагадує харчове отруєння, то запалення легенів, то ниркову кольку – всі хвороби не перелічити, під які може «маскуватися» гострий апендицит.

Апендицит починається гостро, іноді після простудного захворювання або ангіни, а частіше – на фоні повного здоров'я. Буває, що подібні напади хворий відзначав і раніше. Найнадійніша і постійна ознака апендициту – це болі в животі. У половині випадків вони починаються в області шлунка, а через кілька годин «спускаються» вниз, в праву клубову область.

При атиповому розташуванні відростка локалізація болів інша: в низу живота (тазове розташування), в правій поперековій області (розташування за кишкою), у правому підребер'ї (високе, підпечінкове розташування).

Типова іррадіація болів при гострому апендициті – центр живота (пупок), але болі рідко можуть «віддавати» в поперек, крижі, печінку, низ живота, праве яєчко і праву ногу. Все залежить від розташування апендикса і подразнення тих чи інших нервів.

Характер болю при гострому апендициті, на відміну від спастичних болів при кольках, типово «запальний». Біль ниючий, безперервний, повільно посилюється з плином часу, іноді слабшає, але не повністю. Інтенсивність болю різна: від ледь відчутного до сильного. Особливо різкий біль з'являється при перфоративному апендициті, коли кишковий вміст поширюється черевною порожниною. При розвитку перитоніту без перфорації біль повільно наростає і захоплює всю праву половину живота або весь живіт.

Дуже небезпечною ознакою є зникнення болю при поточному гострому апендициті. Це відбувається тоді, коли відросток відмирає (гангренозний апендицит) і втрачає чутливість, а перитоніт ще не розвинувся. Хворому здається, що у нього «все пройшло». насправді – у нього все попереду. При цьому інші ознаки (крім болю) гострого запалення зберігаються і навіть прогресують. Ось вони і дають можливість хірургу поставити правильний діагноз.

Часто при гострому апендициті спостерігається нудота і блювота. Зазвичай блювота 1–2-разова, але іноді вона повторюється знову і знову, змушуючи думати про харчове отруєння.

Зазвичай гострий апендицит проходить із запорами, але при низькому (тазовому) розташуванні апендикса може відбуватися подразнення прямої кишки і виникати пронос. Такі випадки небезпечні через можливі помилки в діагнозі: і пацієнт, і лікар можуть вважати захворювання кишковою інфекцією. Призначення при цьому антибіотиків «змазує» симптоматику, робить її невиразною, що ще більш небезпечно. Адже деструктивний апендицит від антибіотиків не проходить – омертвіння відростка триває, розвивається перитоніт, але картина його під впливом такого лікування вкрай нечітка. І досвідчені хірурги в таких випадках можуть помилитися. Такі хворі складають сумну статистику летальності від гострого апендициту!

При атиповому розташуванні відростка розвивається картина, що нагадує ниркову кольку, оскільки хворий може скаржитися на розлади сечовипускання: часте, іноді хворобливе сечовипускання, печіння в сечівнику і т. п. Іноді при цьому болі локалізуються в низу живота, в правій поперековій області, що ще більше нагадує ниркову кольку. При аналізі в сечі можуть виявитися навіть домішки крові! Ці явища викликані подразненням правого сечоводу близько розташованим відростком при тазовій локалізації чи розміщенні ззаду кишки. Тут – та сама закономірність: помилка в діагнозі веде до неправильного лікування, яке «затушовує» картину гострого прогресуючого запалення, що не зменшує його небезпеки для життя.

При високому розташуванні відростка болі локалізуються в правому підребер'ї і нагадують жовчну кольку або навіть правосторонню пневмонію, так як можуть посилюватися при вдиханні і супроводжуються підвищенням температури тіла.

Гострий апендицит, як і будь-яке гостре запалення, супроводжується загальними ознаками інтоксикації (інтоксикація – отруєння організму, в даному випадку мікробними отрутами – токсинами та продуктами розпаду омертвілих тканин). У пацієнта можна помітити легке занепокоєння, якесь нездорове збудження, особливий, гарячковий блиск очей. Іноді хворі балакучі, облизують губи (у них сухо в роті), сильно протестують проти запропонованої операції – нездужання їм здається легким і безпечним.

У літніх і старих людей, навпаки, помічається загальмованість, втомлений вигляд. При перитоніті хворі лежать у ліжку, риси обличчя у них загострені, очі тьмяні (виглядають ніби запалими), язик сухий. Виступає холодний піт.

Дуже цінною ознакою інтоксикації при гострому апендициті є почастішання пульсу до 90–100 ударів на хвилину.

Взагалі почастішання пульсу, або тахікардія, закономірно спостерігається при будь-яких високих гарячках (де температура тіла піднімається під 40 °С) і при будь-яких дуже сильних болях (коліки, зубний біль). Але при діагностиці апендициту слід мати на увазі, що тут тахікардія ніби не відповідає невеликому (37... 38 °С) підвищенню температури тіла. Її не можна пояснити і болями, які в більшості випадків при апендициті незрівнянно менш інтенсивні, ніж при кольках.

Виявлення такої невідповідності – важливий крок до правильної діагностики. Ваша спостережливість може врятувати життя!

Інша важлива і цінна ознака виявляється при вимірюванні температури тіла. Для гострого апендициту характерна незначна лихоманка, і, головне, її вираженість залежить насамперед від індивідуальних особливостей реакції хворого, і тільки в другу чергу – від важкості запалення. Дуже важливу інформацію можна отримати при порівнянні «звичайної» температури тіла, виміряної в пахвовій западині, з температурою у прямій кишці. У нормі у внутрішніх порожнинах тіла, в тому числі і в прямій кишці, температура завжди вища, ніж в пахвовій западині. Але ця різниця не повинна перевищувати 0,8...0,9 °С. При гострому апендициті температура тіла, виміряна шляхом введення термометра в задній прохід, перевищує температуру в пахвовій западині на 1 °С і більше! Ця ознака дуже важлива, і виявити її дуже просто, необхідно всього лише 2 термометра і точний 10-хвилинний замір, краще одночасний.

Якщо хворий ходить (а хворі з гострим апендицитом, як правило, ходять в першу добу захворювання), то зверніть увагу на їхню ходу. Вони трошки кульгають на праву ногу, шанують її: у них біль посилюється при ходьбі. Іноді можна бачити, що пацієнт мимоволі притискає до живота праву долоню при ходьбі, ніби закриває, притискає хворе місце.

Попросіть хворого лягти на ліжко або кушетку біля стіни. Він обов'язково вибере такий стан, щоб спочатку покласти на ліжко ліву ногу, а вже потім – праву. Коли справа дійде до правої ноги – поспостерігайте. На обличчі хворого може з'явитися легка болісна гримаса. Йому боляче. Іноді хворий допомагає собі руками, акуратно і дбайливо укладаючи свою праву ногу. Поспостерігайте ще. Швидше за все, хворий не лежатиме з прямими, витягнутими ногами – він злегка зігне їх в колінах, щоб розслабити черевні м'язи. Дуже добре, якщо він зігне тільки праву ногу – швидше за все, ви на шляху до правильного діагнозу.

А остаточний діагноз гострого апендициту ставить лікар при обмацуванні живота. У типових випадках достатньо виявлення локальної хворобливості і (або) напруження м'язів черевної стінки в правій області.

У типових випадках відбувається перевірка різних симптомів, що виявляються хірургами з боку живота. Їх описано дуже багато, але головними з них є:

  • Симптом Ровзінга – при натисканні на ліву половину живота біль відчувається праворуч або посилюється (теж праворуч).
  • Симптом Менделя-Роздольського – легке постукування по шкірі живота кінчиком зігнутого пальця практично невідчутне ніде, крім правої області, де з'являється болючість.
  • Симптом Блюмберга-Щоткіна – при натисканні на хворе місце біль посилюється менше, ніж при забиранні руки (симптом перитоніту).
  • Симптом Воскресенського – закрийте живіт хворого сорочкою або майкою, натягніть її донизу, як вітрило. Швидко, але не натискаючи сильно, проведіть по ній пальцем у вертикальному напрямку зверху вниз - справа і зліва - дві паралельні лінії. При гострому апендициті штрих праворуч хворобливий.
  • Симптом Образцова – злегка натисніть на праву клубову область і попросіть хворого підняти, не згинаючи в коліні, праву ногу, Біль різко посилиться.

Таким чином, розпитування хворого з аналізом болів і інших симптомів, спостереження за його виглядом і ходою, підрахунок частоти пульсу і температурної різниці, а також дані обмацування живота з виявленням різних симптомів дозволяють лікарю поставити правильний діагноз.

Допомагає і дослідження крові. Характерним для гострого апендициту вважається підвищення числа лейкоцитів до 9-10 тисяч і більше в 1 мікролітрі.

Особливості гострого апендициту у дітей

Великі труднощі діагностики виникають у дітей до 3 років, у яких симптоми захворювання різко відрізняються від типових проявів апендициту. Хоча в цій віковій групі апендицит виникає рідко. Картина захворювання бурхлива, гостра. Дитина стає неспокійною, примхливою, відмовляється від їжі. Температура тіла підвищується до 38...40 °С. Виникає багаторазова блювота. Діти стають млявими, бояться рухатися, не стають на ноги. На початку захворювання часто з'являється пронос. Огляд живота у дітей до 3 років утруднений: вони плачуть, чинять опір, відштовхують руку хірурга. Іноді в дитячому хірургічному стаціонарі огляд проводиться після легкого наркозу.

У дітей більш старшого віку (дошкільнят і школярів) картина апендициту більш типова. Захворювання починається поступово. Основний симптом – біль, спочатку з'являється в надчеревній ділянці, а потім захоплює увесь живіт. Тільки через кілька годин біль локалізується в правій області. Зазвичай біль є постійним ниючим. Деякі діти плачуть, але зовсім не через різкі болі, а від страху перед лікарем, інші, боячись операції, приховують свої болі.

Блювота і нудота – часті, але не постійні ознаки. Блювота – частіше однократна. Функція кишечника зазвичай не порушена. Температура тіла у старших дітей може бути нормальною або незначно підвищеною (37...38 °С). Велике значення має вимірювання температури в прямій кишці.

Симптоми апендициту з боку живота у старших дітей ті ж, що й у дорослих.

Особливості гострого апендициту у вагітних

У вагітних сліпа кишка відтіснена маткою догори, тому при розвитку у них гострого апендициту болі локалізуються вище типового розташування апендикса. На пізніх стадіях вагітності – в районі печінки (праве підребер'я). Діагностика апендициту утруднюється ще й через те, що підвищене число лейкоцитів у крові може бути пов'язане з самою вагітністю, особливо коли вона проходить з ускладненнями. Болі в правій половині живота у вагітних можуть бути обумовлені пієлонефритом і запаленням придатків матки.

Особливості гострого апендициту у людей похилого віку

Переважна більшість випадків гострого апендициту у людей похилого віку – це деструктивні форми. Часто в такому віці зустрічається первинно гангренозний апендицит, що розвивається внаслідок закупорки (тромбозу) судин червоподібного відростка. У картині захворювання в цій віковій групі загальні симптоми інтоксикації переважають над місцевими (з боку живота). Хворі «заговорюються», іноді неспокійні, збуджені. Часто раніше активний дідусь перестає ходити, лягає в ліжко, відмовляється від їжі. Температурна реакція може бути незначною, але різниця температури в прямій кишці і в пахвовій западині залишається цінною і постійною ознакою апендициту. На відміну від дітей і молодих людей, захворювання у людей похилого віку часто супроводжується запором і здуттям живота.

 

Джерела:

Филин В. И., Толстой А. Д. Энциклопедия боли. - Санкт-Петербург: "Фламинго", 1996.

 

Читайте також:

 

Коментарі:

blog comments powered by Disqus